Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
I farmaci analgesici, o antalgici, sono una vasta gamma di medicinali impiegati nel trattamento del dolore.

La classe di sostanze più utilizzata in caso di dolore lieve o moderato è sicuramente quella dei FANS, acronimo che sta per "farmaci antinfiammatori non steroidei". Sono tra i farmaci più usati al mondo, in quanto efficaci e con effetti collaterali modesti.
I FANS hanno proprietà sia analgesiche che antinfiammatorie, anche se, rispettivamente, più deboli rispetto agli oppioidi e ai corticosteroidi.

Sono state sviluppate decine di molecole differenti appartenenti a questa classe di farmaci, ma, sotto il profilo chimico, spesso non hanno molto in comune, anche se si può comunque fare una classificazione di carattere generale.
Le due categorie più utilizzate nella pratica sono probabilmente gli arilacetici (spesso caratterizzati dalla desinenza -ac) e gli arilpropionici (desinenza -ene), senza però dimenticarsi dell'acido acetilsalicilico.


Meccanismo d'azione
Essi agiscono localmente riducendo l'infiammazione e diminuendo la trasmissione degli impulsi del dolore al sistema nervoso centrale.
Bloccano gli impulsi nervosi periferici del dolore impedendo il rilascio delle prostaglandine, che sono i principali mediatori chimici delle manifestazioni infiammatorie. 
Nello specifico, semplificando un po', inibiscono l'enzima ciclossigenasi (COX), coinvolto nella produzione delle prostaglandine a partire dall'acido arachidonico, il loro diretto precursore biochimico.
Le prostaglandine sono anche responsabili dell'innalzamento della temperatura corporea e quindi, questi farmaci, sono spesso anche buoni antipiretici.
Tuttavia esistono due differenti isoforme dell'enzima ciclossigenasi: COX-1 e COX-2, che hanno funzioni abbastanza differenti.
La maggior parte dei farmaci che agiscono come inibitori enzimatici, inclusi i FANS, presentano il problema della selettività nei confronti di una determinata isoforma.
Infatti la COX-2 è quella più strettamente legata ai fenomeni infiammatori, ed è quella su cui occorre agire. La COX-1, invece, regola normali processi dell'organismo soprattutto a livello ematico e gastrointestinale.
L'inibizione indesiderata dell'isoforma COX-1 è la causa dei principali effetti collaterali dei FANS.
Di recente sono stati sviluppati ed immessi sul mercato alcuni FANS che sono inibitori selettivi della COX-2.

L'emivita plasmatica di queste sostanze è in genere di poche ore, e spesso si rendono necessarie più somministrazioni giornaliere.

Gli effetti di questa classe di farmaci sono quattro, variabili a seconda della molecola specifica: antinfiammatorio, analgesico, antipiretico e anticoagulante.
A differenza degli oppioidi non causano sedazione, né tantomeno dipendenza, poiché non agiscono sul sistema nervoso centrale. 



ACIDO ACETILSALICILICO: 
   

L'Aspirina ®, ancora commercializzata dalla Bayer con questo nome, è utilizzata nella pratica medica da oltre cent'anni ed ha rappresentato una vera rivoluzione nel trattamento di dolore e infiammazione correlati a numerose patologie. 
E' ancora largamente impiegata nel trattamento del dolore di lieve intensità ed è anche un buon antinfiammatorio. Non va dimenticato neanche l'aspetto economico. Data la struttura estremamente semplice della molecola, i costi di produzione sono bassi, e quindi il prezzo al dettaglio è contenuto.
Il suo profilo farmacologico presenta un "effetto tetto" intorno ai 1000 mg, oltre il quale non si hanno rilevanti benefici terapeutici, ma un aumento pericoloso degli effetti collaterali, quali il rischio di sanguinamento gastrointestinale.
L'acido acetilsalicilico presenta rilevanti effetti a carico dell'aggregazione piastrinica. Questo effetto è indesiderato in soggetti sani, ma è utile in coloro che soffrono di determinate patologie cardiache, ai quali l'aspirina viene somministrata come anticoagulante.
Ha anche proprietà antipiretiche, ma in genere, come trattamento sintomatico della febbre si preferisce usare paracetamolo.

L'acido acetilsalicilico è commercializzato in compresse o granulato. Non richiede ricetta medica.
La massima dose giornaliera consigliata è di 3000 mg suddivisi in più assunzioni. Quando impiegata come antitrombotico in terapie croniche non si dovrebbero superare i 100 mg.
Il suo utilizzo è controindicato nei bambini.


PARACETAMOLO: 
   

Questa sostanza, che ha anch'essa oltre cento anni di storia, costituisce in realtà un caso particolare. Alcuni autori preferiscono non includerla nella categoria dei FANS, perché non ha effetti antinfiammatori rilevanti e non inibisce in modo significativo le isoforme 1 e 2 dell'enzima ciclossigenasi.
Sebbene sia comprovata la sua efficacia come analgesico e febbrifugo, il suo meccanismo d'azione non è perfettamente conosciuto e sembra coinvolgere una terza isoforma enzimatica, meno nota, denominata COX-3.
Come antipiretico è il farmaco di prima scelta. Ha minori effetti collaterali rispetto all'acido acetilsalicilico, poiché non inibisce l'aggregazione piastrinica. E' ben tollerato anche nei bambini.
Il principale effetto avverso del paracetamolo è la sua tossicità epatica, accentuata ad alti dosaggi (oltre i 3-4 g/die) e in associazione con altre sostanze epatotossiche, come altri farmaci o l'alcol.

Vista la diffusione di questo principio attivo, sono attualmente disponibili numerosissime formulazioni farmaceutiche: compresse, effervescenti o meno, sciroppi, gocce, granulato, supposte e soluzioni iniettabili.
In Italia è molto nota la Tachipirina ®, commercializzata dalla Angelini, ma, ovviamente, è disponibile anche il farmaco generico.
Anch'esso è un farmaco particolarmente economico.
La singola dose di paracetamolo non dovrebbe superare i 1000 mg, per un massimo di 3000 mg/die.
Le preparazioni con dosaggi più bassi sono senza obbligo di ricetta, quelle con dosaggi alti sono soggetti a ricetta ripetibile (RR), mentre alcune preparazioni per infusione endovenosa sono riservate all'uso ospedaliero.


IBUPROFENE: 
   

E' un composto arilpropionico molto utilizzato come analgesico antinfiammatorio. In genere è meglio tollerato a livello gastrointestinale rispetto all'acido acetilsalicilico ed ha effetti simili.
E' particolarmente indicato per i dolori muscolo-scheletrici, con efficacia paragonabile a dosi modeste di oppioidi deboli.
A differenza della maggior parte degli altri FANS, l'ibuprofene non è secreto nel latte materno ed è quindi il meno controindicato durante l'allattamento.
Un'assunzione prolungata o ad alti dosaggi può comunque causare sanguinamento gastrointestinale, che è l'effetto avverso più comune.

I farmaci a base di ibuprofene più comuni sono il Moment ®, il Brufen ® e il Nurofen ®. E' commercializzato sotto forma di compresse, capsule molli o granulato.
La dose giornaliera massima è di 1800 mg, mentre la singola somministrazione non dovrebbe superare i 600 mg. 
Sono disponibili preparazioni a rilascio prolungato.
Per la maggior delle formulazioni non vi è obbligo di ricetta. Per alcune è richiesta una ricetta ripetibile (RR).


KETOROLAC: 
   

Questa sostanza appartiene alla classe dei composti arilacetici, ed è in genere prodotto come sale di trometamina.  
E' uno dei FANS con effetto analgesico più potente ed è il principale antidolorifico non oppioide impiegato sotto forma di soluzione iniettabile. E' particolarmente nota la specialità commercializzata come Tora-dol  ®
E' in grado di controllare anche il dolore moderato-severo ed è sempre più utilizzato come antidolorifico post-operatorio nei casi meno gravi per evitare la somministrazione di oppioidi. Può anche essere associato a questi ultimi in modo da utilizzare dosi di narcotici inferiori.
Il trattamento oltre pochi giorni, dipendentemente dalla dose, è fortemente sconsigliato perché questa sostanza è particolarmente gastrolesiva. E' utile l'associazione con un protettore della mucosa gastrica.

Il ketorolac ha una dose attiva più bassa rispetto ad altri FANS. La posologia, per via orale, in compresse o gocce, è di massimo 40 mg/die, suddivisi in più somministrazioni. Per via endovenosa si può arrivare ad un massimo di 90 mg/die.
I medicinali a base di questo principio attivo sono venduti dietro presentazione di ricetta non ripetibile (RNR).


DICLOFENAC: 
   

E' un altro FANS non selettivo di tipo arilacetico, a volte utilizzato come sale sodico. Si è dimostrato molto efficace per trattare dolori muscolari, artrite reumatoide, artrosi e sciatalgia.
Ha un'emivita plasmatica particolarmente breve, pari a circa due ore, perciò sono state sviluppate anche formulazioni particolari come cerotti, pomate o compresse a rilascio modificato, in modo da prolungarne o localizzarne l'effetto. Le preparazioni per uso topico in genere sono molto ben tollerate.

E' commercializzato anche come sciroppo, collirio o soluzione iniettabile.
Il dosaggio massimo giornaliero, per via orale, non dovrebbe superare i 150 mg. In Italia sono molto note le specialità Dicloreum ® e Voltaren ®.
Alcune formulazioni sono vendibili senza obbligo di ricetta, altre con ricetta ripetibile (RR).


NIMESULIDE: 
   
Questo principio attivo è un inibitore parzialmente selettivo per l'isoforma COX-2, cosa che, all'inizio della sua commercializzazione, ha determinato una vasta diffusione in virtù dei presunti effetti collaterali minori. 
Chimicamente è un'arilsulfonammide.
In effetti la nimesulide è meno gastrolesiva rispetto ad altri FANS, ma, in seguito, sono stati riscontrati effetti epatotossici, anche potenzialmente gravi, che ne hanno limitato l'uso. 
Questo principio attivo è indicato per i dolori mestruali e, in generale, per il dolore lieve-moderato.

Questi farmaci, incluso il famoso Aulin ®, sono ancora in commercio ed ampiamente utilizzati, ma, attualmente, richiedono una ricetta di tipo non ripetibile (RNR), per evitare l'uso eccessivo ed improprio.
La nimesulide è disponibile in compresse, granulato o supposte. La dose massima giornaliera non deve superare i 200 mg per via orale, suddivisi in almeno due assunzioni.


KETOPROFENE: 
   

E' un FANS non selettivo di tipo arilpropionico, ampiamente diffuso. E' commercializzato sotto forma di sale di lisina, che è chimicamente più stabile. 
Ha indicazioni terapeutiche simili all'ibuprofene, ma rispetto a quest'ultimo è più potente a parità di dosaggio e più gastrolesivo.
E' indicato per i dolori muscolo-scheletrici ed è molto efficace anche per il mal di denti.

In Italia è disponibile sotto forma di compresse, granulato, supposte, gocce, gel e soluzione iniettabile. E' molto diffuso il farmaco Oki ®. Data l'emivita plasmatica relativamente breve sono state sviluppate anche compresse a rilascio prolungato.
Il massimo dosaggio giornaliero raccomandato, per via orale, è di 240 mg, suddivisi in almeno tre assunzioni, durante o dopo i pasti. 
E' richiesta una ricetta ripetibile (RR).


CELECOXIB: 
   

Come detto in precedenza, la maggior parte degli effetti collaterali dei FANS è dovuta all'inibizione indesiderata dell'isoforma COX-1 dell'enzima ciclossigenasi. Il Celecoxib, introdotto sul mercato nel 1998, è stato il primo inibitore selettivo per la COX-2. 
Effettivamente le reazioni avverse tipiche degli altri FANS, quali le ulcere gastrointestinali, risultano più che dimezzate utilizzando come alternativa questo principio attivo. 
Si è però scoperto che il venir meno dell'attività anticoagulante, negli inibitori selettivi come questo, è associata ad un maggior rischio di patologie cardiovascolari. Questo ha causato il ritiro dal commercio di altri due promettenti principi attivi, il Rofecoxib e il Valdecoxib. Il Celecoxib è considerato sicuro, ma sono stati comunque dimostrati potenziali effetti collaterali cardiovascolari.
E' utilizzato nei dolori alle ossa cronici come l'osteoartrosi, la spondilite anchilosante e l'artrite reumatoide.

E' disponibile solo sotto forma di compresse. Il massimo dosaggio raccomandato è di 400 mg/die, suddivisi in più somministrazioni. In Italia è nota la specialità farmaceutica Celebrex ®.
Necessita di ricetta medica ripetibile (RR).


Altri FANS:
Sono state sviluppate decine di molecole dalle caratteristiche simili.
Ricordiamo, ad esempio, l'indometacina e il sulindac, ormai poco usati a causa degli eccessivi effetti collaterali; il nabumetone, che è un profarmaco metabolizzato in un efficace inibitore COX; la benzidamina e il flurbiprofene, impiegati molto per le affezioni del cavo orale; il naprossene contenuto nel noto farmaco Momendol ®; l'Etoricoxib, che è un più recente inibitore selettivo della COX-2.

Fonti:
Buona parte di queste informazioni sono tratte da:
- Chimica farmaceutica: Graham L. Patrick
- Droghe e farmaci psicoattivi: Robert M. Julien, Claire D. Advokat, Joseph E. Comaty
- Informatore farmaceutico 2015
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